نقص دیواره بین دهلیزی (ASD)

زمینه
نقص تیغه بین دهلیزی (ASD) یکی از ناهنجاری‌های مادرزادی قلبی شناخته شده‌تر است که در بزرگسالی ظاهر می‌شود. ASD با نقص در سپتوم بین دهلیزی مشخص می شود که اجازه می دهد بازگشت وریدی ریوی از دهلیز چپ مستقیماً به دهلیز راست منتقل شود. بسته به اندازه نقص، اندازه شانت و ناهنجاری‌های مرتبط، این می‌تواند منجر به طیفی از بیماری شود که از عدم وجود عواقب قابل توجه قلبی تا اضافه بار حجمی سمت راست، فشار خون شریانی ریوی و حتی آریتمی دهلیزی متغیر است.

با استفاده معمول از اکوکاردیوگرافی، تشخیص و در نتیجه بروز ASD در مقایسه با مطالعات بروز قبلی با استفاده از کاتتریزاسیون، جراحی یا کالبد شکافی برای تشخیص افزایش می‌یابد. یافته‌های معاینه فیزیکی ظریف و اغلب حداقل علائم در طول 2-3 دهه اول زندگی به تأخیر در تشخیص تا بزرگسالی کمک می‌کند، که اکثریت (بیش از 70٪) تا دهه پنجم زندگی تشخیص داده می‌شود. با این حال، مداخله زودتر در اکثر انواع ASD توصیه می شود.

پاتوفیزیولوژی
بزرگی شنت چپ به راست در سراسر نقص تیغه بین دهلیزی (ASD) به اندازه نقص، انطباق نسبی بطن‌ها و مقاومت نسبی در گردش خون ریوی و سیستمیک بستگی دارد. با ASD کوچک، فشار دهلیز چپ ممکن است چندین میلی متر جیوه از فشار دهلیز راست بیشتر شود، در حالی که با ASD بزرگ، فشارهای دهلیزی متوسط ​​تقریباً یکسان است. شانت در عرض سپتوم بین دهلیزی معمولاً از چپ به راست است و عمدتاً در سیستول بطنی اواخر و دیاستول اولیه رخ می دهد. احتمالاً مقداری افزایش در طی انقباض دهلیزی رخ می دهد. با این حال، توجه داشته باشید که یک شانت گذرا و کوچک از راست به چپ می تواند رخ دهد، به ویژه در طول دوره های تنفسی کاهش فشار داخل قفسه سینه، حتی در غیاب فشار خون شریانی ریوی.

شنت مزمن چپ به راست منجر به افزایش جریان خون ریوی و اضافه بار دیاستولیک بطن راست می شود. مقاومت در بستر عروق ریوی معمولاً در کودکان مبتلا به ASD طبیعی است و بار حجمی معمولاً به خوبی تحمل می شود حتی اگر جریان خون ریوی ممکن است بیش از 2 برابر جریان خون سیستمیک باشد. تغییر انطباق بطن با افزایش سن می‌تواند منجر به افزایش شنت چپ به راست شود که به علائم کمک می‌کند. شنت مزمن چپ به راست می تواند مقاومت عروق ریوی را تغییر دهد که منجر به فشار خون شریانی ریوی، حتی معکوس شدن شانت و سندرم آیزنمنگر می شود.

به دلیل افزایش حجم پلاسما در دوران بارداری، حجم شانت می تواند افزایش یابد و منجر به علائم شود. فشار شریان ریوی معمولاً نرمال می ماند.

اتیولوژی
نقص تیغه بین دهلیزی (ASD) یک اختلال مادرزادی قلبی است که در اثر ناهنجاری خودبخودی سپتوم بین دهلیزی ایجاد می شود. به انواع ASD زیر توجه کنید:

• Ostium secundum ASD: این نوع ASD ناشی از چسبندگی ناقص بین دریچه فلپ مرتبط با فورامن اوال و سپتوم سکوندوم پس از تولد است. فورامن اوال ثبت شده معمولاً از جذب غیرطبیعی سپتوم پریموم در طول تشکیل سوراخ ثانویه ناشی می شود. جذب در مکان های غیر طبیعی باعث ایجاد سپتوم پریموم بالدار یا توری می شود. جذب بیش از حد سپتوم پریموم منجر به سپتوم پریوم کوتاهی می شود که فورامن اوال را نمی بندد. یک فورامن اوال غیر طبیعی بزرگ می تواند در نتیجه رشد ناقص سپتوم ثانویه ایجاد شود. سپتوم پریموم طبیعی این نوع فورامن اوال غیرطبیعی را در بدو تولد نمی بندد. ترکیبی از جذب بیش از حد سپتوم پریموم و یک فورامن اوال بزرگ باعث ایجاد آستین سکوندوم بزرگ می شود.
• Ostium primum ASD: این نقایص ناشی از ادغام ناقص سپتوم پریموم با بالشتک اندوکارد است. این نقص بلافاصله در مجاورت دریچه های دهلیزی (AV) قرار دارد که ممکن است تغییر شکل داده و ناتوان باشد. در بیشتر موارد، فقط لتک قدامی یا سپتوم دریچه میترال جابجا می شود و معمولاً شکاف دارد. دریچه سه لتی معمولاً درگیر نیست.
• Sinus venosus ASD: همجوشی غیر طبیعی بین سینوس ورید جنینی و دهلیز باعث ایجاد این نقایص می شود. در بیشتر موارد، نقص در سپتوم دهلیزی در نزدیکی ورودی ورید اجوف فوقانی قرار دارد. اغلب زهکشی غیرعادی ورید ریوی فوقانی راست همراه است. نوع تحتانی نسبتاً غیر معمول با درناژ ناهنجار جزئی ورید ریوی تحتانی راست همراه است. زهکشی غیرعادی می تواند به دهلیز راست، ورید اجوف فوقانی یا ورید اجوف تحتانی باشد.
• Coronary sinus ASD: نقص سینوس کرونری با سینوس کرونر بدون سقف و ورید اجوف فوقانی چپ پایدار مشخص می شود که به دهلیز چپ تخلیه می شود. یک سینوس کرونری متسع اغلب نشان دهنده این نقص است. این می تواند منجر به عدم اشباع به دلیل شنت راست به چپ به دهلیز چپ شود. تشخیص را می توان با تزریق ماده حاجب به اندام فوقانی چپ انجام داد. کدورت سینوس کرونر قبل از کدورت دهلیز راست است.

 

ژنتیک
ASD ممکن است به صورت خانوادگی رخ دهد. سندرم Holt-Oram که با الگوی اتوزومال غالب وراثت و بدشکلی اندام‌های فوقانی مشخص می‌شود (اغلب، وجود ندارد یا شعاع هیپوپلاستیک) به یک نقص ژنی در TBX5 نسبت داده شده است.  نفوذ تقریباً 100٪ برای سندرم Holt-Oram است. تقریباً 40 درصد موارد Holt-Oram به دلیل جهش های جدید است.

سندرم الیس ون کرولد یک اختلال اتوزومال مغلوب همراه با دیسپلازی اسکلتی است که با اندام‌های کوتاه، دنده‌های کوتاه، پلی داکتیلی پس محوری، ناخن‌ها و دندان‌های دیسپلاستیک و دهلیز معمولی مشخص می‌شود که در 60 درصد افراد مبتلا دیده می‌شود. 

جهش در فاکتور رونویسی قلبی NKX2.5 به سندرم ASD خانوادگی مرتبط با بلوک دهلیزی پیشرونده نسبت داده شده است.  این سندرم یک صفت اتوزومال غالب با درجه نفوذ بالایی است اما هیچ ناهنجاری اسکلتی مرتبطی ندارد.

انواع ژن GATA4 نیز در ASD نقش دارند.  اخیراً، یک جهش جدید در موقعیت متیلاسیون GATA4 (c.A899C، p.K300T) در ارتباط با ASD گزارش شده است. 

وانگ و همکاران گزارش کردند که کاهش ژن‌های زیر در ASD ممکن است بر تشکیل سپتوم دهلیزی قلب، تکثیر قلب و رشد عضلات قلب تأثیر بگذارد :

• فاکتورهای رونویسی اختصاصی قلبی GATA4 و NKX2-5
• مولکول های سیگنال خارج سلولی VEGFA و BMP10
• پروتئین های سارکومریک قلبی MYL2، MYL3، MYH7، TNNT1 و TNNT3

محققان خاطرنشان کردند که اختلال در تنظیم این ژن ها در طول مورفوژنز سپتوم قلب ممکن است منجر به چرخه سلولی به عنوان مسیر غالب در بین ژن های کاهش یافته شود، با پتانسیل کاهش بیان پروتئین های موجود در چرخه سلولی و سپس اختلال در رشد و تمایز کاردیومیوسیت ها در طول تشکیل سپتوم دهلیزی. . 

 

اپیدمیولوژی
سه نوع اصلی نقص تیغه بین دهلیزی (ASD) 10 درصد از بیماری های مادرزادی قلبی و 20 تا 40 درصد از بیماری های مادرزادی قلبی را در بزرگسالی تشکیل می دهند. رایج ترین انواع ASD شامل موارد زیر است:

• Ostium secundum: شایع ترین نوع ASD که 75 درصد از کل موارد ASD را تشکیل می دهد، تقریباً 7 درصد از تمام نقایص مادرزادی قلبی و 30-40 درصد از تمام بیماری های مادرزادی قلبی را در بیماران بالای 40 سال نشان می دهد.
• Ostium primum: دومین نوع شایع ASD 15-20٪ از همه ASD ها را تشکیل می دهد. Primum ASD نوعی نقص سپتوم دهلیزی بطنی است و معمولاً با ناهنجاری های دریچه میترال همراه است.
• Sinus venosus: کمترین شایع در بین این سه، ASD سینوسی ورید (SV) در 5 تا 10 درصد از همه ASD ها دیده می شود. این نقص در امتداد قسمت فوقانی سپتوم دهلیزی قرار دارد. اتصال غیرعادی وریدهای ریوی سمت راست شایع است و باید انتظار داشت. به طور کلی تصویربرداری جایگزین مورد نیاز است.

جمعیت شناسی مرتبط با جنسیت و سن
ASD با نسبت زن به مرد تقریباً 2:1 رخ می دهد.

بیماران مبتلا به ASD می توانند در دوران نوزادی و کودکی بدون علامت باشند، اگرچه زمان تظاهرات بالینی به میزان شانت چپ به راست بستگی دارد. علائم با افزایش سن بیشتر می شود. تا سن 40 سالگی، 90 درصد بیماران درمان نشده دارای علائم تنگی نفس، خستگی، تپش قلب، آریتمی پایدار یا حتی شواهدی از نارسایی قلبی هستند.

 

 

ارائه بالینی

تاریخچه
ناهنجاری سپتوم دهلیزی (ASD) به دلیل یافته های معاینه فیزیکی ظریف و فقدان علائم می تواند برای چندین دهه تشخیص داده نشود. حتی نقایص جدا شده از اندازه متوسط ​​تا بزرگ ممکن است علائمی در دوران کودکی ایجاد نکند. با این حال، برخی ممکن است علائم خستگی آسان، عفونت های تنفسی مکرر، یا تنگی نفس ناشی از فعالیت را داشته باشند. در دوران کودکی، تشخیص اغلب پس از تشخیص سوفل قلبی در معاینه فیزیکی معمول یا پس از مشاهده یافته غیرطبیعی در رادیوگرافی قفسه سینه یا نوار قلب (ECG) در نظر گرفته می شود.

اگر علائم در دوران کودکی تشخیص داده نشود، می‌تواند به تدریج در طی دهه‌ها ایجاد شود و عمدتاً نتیجه تغییر انطباق با سن، فشار خون شریانی ریوی، آریتمی‌های دهلیزی و گاهی اوقات علائم مرتبط با بیماری دریچه میترال در ASD اولیه است. تقریباً همه بیماران مبتلا به ASD که بیش از دهه ششم زنده می مانند، علامتدار هستند.

بدتر شدن بالینی در بیماران مسن با مکانیسم های مختلفی از جمله موارد زیر رخ می دهد:

• اول، کاهش مربوط به سن در انطباق بطن چپ، شنت چپ به راست را تقویت می‌کند.
• دوم، آریتمی‌های دهلیزی، به‌ویژه فیبریلاسیون دهلیزی، و همچنین فلاتر دهلیزی یا تاکی کاردی دهلیزی حمله‌ای، پس از دهه چهارم افزایش می‌یابد و می‌تواند نارسایی بطن راست را تسریع کند.
• ثالثاً، بیشتر بزرگسالان علامت دار بالای 40 سال، فشار خون شریانی ریوی خفیف تا متوسط ​​را در حضور شانت بزرگ چپ به راست دارند. بنابراین، بطن راست پیری تحت فشار و حجم اضافه بار قرار می گیرد.
• مکانیسم دیگری برای علائم به ویژه مرتبط با ASD اولیه مربوط به نارسایی بالینی قابل توجه میترال است. بروز، میزان و درجه اختلال عملکرد آن با افزایش سن افزایش می یابد. نارسایی دریچه میترال منجر به افزایش بیشتر فشار دهلیز چپ و درجه بالاتری از شنت چپ به راست می شود.

به طور کلی، شایع ترین علائم ارائه شده عبارتند از تنگی نفس، خستگی آسان، تپش قلب، آریتمی دهلیزی پایدار، سنکوپ، سکته مغزی و/یا نارسایی قلبی. در بزرگسالان، یکی از شایع ترین علائم ایجاد تپش قلب مربوط به آریتمی دهلیزی است.

 

معاینهی جسمی
یافته های معاینه فیزیکی به درجه شانت چپ به راست و پیامدهای همودینامیک آن بستگی دارد که به نوبه خود به اندازه نقص، خواص دیاستولی هر دو بطن و مقاومت نسبی ریوی و سیستمیک بستگی دارد. گردش ها به موارد زیر توجه کنید:

• به دلیل افزایش پر شدن دیاستولیک و حجم ضربه ای زیاد، بیمار می تواند تکانه هایپردینامیک بطن راست داشته باشد.
• نبض قابل لمس شریان ریوی و یک کلیک جهشی به دلیل گشاد شدن شریان ریوی قابل تشخیص است.
• S1 به طور معمول تقسیم می شود، و جزء دوم ممکن است در شدت افزایش یابد، که منعکس کننده انقباض شدید بطن راست و بسته شدن تاخیری برگچه های سه لتی است.
• S2 اغلب به دلیل کاهش تغییرات تنفسی به دلیل تاخیر در بسته شدن دریچه ریوی به طور گسترده تقسیم و ثابت می شود (تنها در صورتی دیده می شود که فشار شریان ریوی طبیعی و مقاومت عروق ریوی کم باشد). این ناهنجاری مشخصه تقریباً در همه بیماران با شانت چپ به راست بزرگ دیده می شود.
• جریان خون در سراسر نقص سپتوم دهلیزی (ASD) باعث ایجاد سوفل در محل شانت نمی شود زیرا هیچ گرادیان فشار قابل توجهی بین دهلیزها وجود ندارد. با این حال، ASD با شنت‌های چپ به راست متوسط ​​تا بزرگ منجر به افزایش حجم ضربه‌ای بطن راست در سراسر مجرای خروجی ریوی می‌شود که سوفل جهشی سیستولیک کرشندو-کاهشی ایجاد می‌کند. این سوفل در دومین فضای بین دنده ای در مرز سمت چپ بالای استرن شنیده می شود.
• بیمارانی که شانت‌های بزرگ چپ به راست دارند، اغلب به دلیل افزایش جریان در دریچه تری‌کوسپید، سوفل میانی دیاستولیک در قسمت پایینی سمت چپ استرنوم دارند.
• یافته‌های شنوایی ASD ممکن است شبیه یافته‌های تنگی خفیف دریچه‌ای یا زیرپایی ریوی و اتساع ایدیوپاتیک شریان ریوی باشد. این اختلالات همگی به صورت سوفل جهشی سیستولیک ظاهر می شوند، اما با ASD با حرکت S2 همراه با تنفس، کلیک جهشی ریوی یا عدم وجود سوفل جریان سه لتی تفاوت دارند.
• در بیماران با نقص استیوم پریموم و شکاف همراه دریچه میترال، سوفل نارسایی سیستولیک آپیکال نارسایی میترال ممکن است وجود داشته باشد.
• در بیمارانی که به فشار خون شریانی ریوی و هیپرتروفی بطن راست مبتلا می شوند، S4 بطن راست ممکن است وجود داشته باشد. در چنین مواردی، سوفل ریوی میدسیستولیک ملایمتر و کوتاهتر است، سوفل جریان سه لتی وجود ندارد، شکافتن S2 با مولفه ریوی برجسته تنگ می شود، و سوفل نارسایی ریوی ممکن است آشکار شود.
• ASD یک ضایعه آسیانوتیک است. بنابراین، بیمار باید به طور معمول اشباع شود. در موارد نادر فشار خون شریانی ریوی شدید، برگشت شنت دهلیزی (سندرم آیزنمنگر) ممکن است رخ دهد که منجر به سیانوز و چاق شدن شود.

مطالعات آزمایشگاهی
هیچ آزمایش خون آزمایشگاهی خاصی در بررسی نقایص سپتوم دهلیزی (ASDs) نشان داده نشده است.

مطالعات معمول آزمایشگاهی باید در بیماران تحت مداخله برای ASD انجام شود، مانند موارد زیر:

• شمارش کامل سلول های خونی (CBC).
• نمایه متابولیک یا پانل شیمی
• مطالعات انعقادی (زمان پروترومبین [PT] و زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال [aPTT])

مطالعات تصویربرداری

رادیوگرافی قفسه سینه

در حضور یک شنت چپ به راست از نظر بالینی مهم، رادیوگرافی قفسه سینه اغلب کاردیومگالی را به دلیل اتساع دهلیز راست و محفظه بطن راست نشان می دهد.

شریان ریوی برجسته است و علائم عروق ریوی در میدان های ریه افزایش می یابد.

بزرگ شدن دهلیز چپ فقط در صورت نارسایی بالینی قابل توجه میترال نادر است. در مواردی، اتساع پروگزیمال ورید اجوف فوقانی در نقص ورید سینوسی دیده می شود.

اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک
تشخیص نامشخص را می توان با اکوکاردیوگرافی 2 بعدی ترانس قفسه سینه (2-D) روشن کرد، که تجسم غیرتهاجمی مستقیم بسیاری از انواع نقایص تیغه بین دهلیزی (ASDs)، از جمله ارزیابی دهلیز راست، بطن راست، و شریان های ریوی را نیز فراهم می کند. به عنوان سایر ناهنجاری های مرتبط. منظره ای که بیشترین سود را دارد اغلب نمای زیر دنده ای است. یک استثنا، تشخیص نقص ورید سینوسی است، که برای آن ممکن است اکوکاردیوگرافی ترانس مری (TEE) برای تصویربرداری از نقص مورد نیاز باشد، اما هنوز هم ممکن است نتواند بازگشت وریدی ریوی را تجسم کند. TEE و اکوکاردیوگرافی در زیر نشان داده شده است:

محور کوتاه پاراسترنال: اتساع RV با اضافه بار فشار RV که با مسطح شدن سپتوم بین بطنی در سیستول مشهود است.

 

اکوکاردیوگرافی ترانس مری: ASD متوسط ​​تا بزرگ با شانت چپ به راست در سپتوم بین دهلیزی.

 

نمای آپیکال 4 محفظه.

 

در هر بیمار مبتلا به ASD، به ویژه نقص ورید سینوسی، ناهنجاری های اتصال وریدی سیستمیک باید جستجو شود. اینها را می توان با تصویربرداری دو بعدی به وضوح شناسایی کرد. بزرگ شدن دهلیز راست و بطن راست بدون شناسایی علت باید باعث بررسی TEE شود.

اکوکاردیوگرافی داپلر ممکن است برای نشان دادن جریان در سپتوم دهلیزی مفید باشد. معمولاً یک الگوی دو فازی (سیستولیک و دیاستولیک) با یک شانت کوچک از راست به چپ در ابتدای سیستول نشان می‌دهد. TEE داپلر سه بعدی (3 بعدی) بلادرنگ (RT) همچنین می تواند اطلاعات دقیق و دقیقی در مورد انتخاب دستگاه مسدود کننده مناسب ارائه دهد و همچنین با هدایت کاتتر از طریق آناتومی اغلب چالش برانگیز بیمار، انسداد ترانس کاتتر را تسهیل کند. 

اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک (TTE) ممکن است در برخی از بیماران با پنجره اکوکاردیوگرافی ضعیف کمتر از حد مطلوب باشد. در چنین بیمارانی، TEE می تواند تعریف بسیار خوبی از سپتوم دهلیزی ارائه دهد. TEE همچنین در هدایت قرار دادن دستگاه در طی مراحل انسداد کاتتر ASD و در ارائه اطمینان فوری حین عمل از بسته شدن نقص مفید است.

اکوکاردیوگرافی داپلر موج پیوسته برای تخمین فشار سیستولیک بطن راست (و شریان ریوی در صورت عدم وجود انسداد مجرای خروجی بطن راست) در هنگام وجود جت نارسایی تریکوسپید ارزشمند است. این تکنیک همچنین در ارزیابی بیماران از نظر انسداد بازگشت وریدی ریوی مفید است.

اکوکاردیوگرافی کنتراست می تواند تأیید بیشتری را ارائه دهد. یک شنت راست به چپ را می توان با تجسم حباب های میکروکاویتاسیون در دهلیز چپ و بطن چپ تشخیص داد. شنت چپ به راست را می توان به عنوان یک اثر کاهش کنتراست منفی در دهلیز راست تشخیص داد.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)
MRI با موفقیت برای شناسایی اندازه و موقعیت ASD استفاده شده است. با این حال، ابزار برای نقص های کوچک محدود است. مزیت اصلی MRI توانایی کمی کردن اندازه، حجم و عملکرد بطن راست همراه با توانایی شناسایی بازگشت وریدی سیستمیک و ریوی است.

تست های دیگر
الکتروکاردیوگرافی
یافته های مشخصه در بیماران مبتلا به نقص تیغه بین دهلیزی ثانویه (ASD) ریتم سینوسی طبیعی، انحراف محور راست، و الگوی rSR در V1، تاخیر هدایت بین بطنی یا بلوک شاخه راست (که نشان دهنده تاخیر در فعال سازی خلفی بازال سپتوم بطنی است. و بزرگ شدن مجرای خروجی بطن راست).

انحراف محور چپ و الگوی rSR' در V1، تأخیر هدایت بین بطنی یا بلوک شاخه سمت راست نشان دهنده نقص استیوم پریموم است. انحراف محور چپ و موج P منفی در لید III نشان دهنده نقص ورید سینوسی است.

افزایش فشار خون ریوی می تواند باعث از بین رفتن الگوی rSR' در V1 و یک موج R تک فازی بلند با موج T عمیقا معکوس شود.

یک فاصله طولانی P-R را می توان در ASD خانوادگی یا استیوم اولیه ثانویه به بزرگی دهلیز چپ و افزایش فاصله برای هدایت بین گره ای که توسط خود نقص ایجاد می شود مشاهده کرد. جابجایی گره AV در جهت خلفی تحتانی در برخی بیماران یا بزرگ شدن دهلیز راست نیز گزارش شده است.

روش های تشخیصی
هنگامی که تکنیک‌های غیرتهاجمی وجود نقص بدون عارضه سپتوم دهلیزی (ASD) را در کودک نشان می‌دهند، کاتتریزاسیون معمول قلب برای تشخیص ضروری نیست.

با این حال، کاتتریزاسیون قلبی ممکن است مفید باشد اگر داده های بالینی متناقض باشند، اگر مشکوک به فشار خون شریانی ریوی قابل توجه بالینی باشد، یا اگر بیماری عروق کرونر همزمان باید در بیماران بالای 40 سال ارزیابی شود. کاتتریزاسیون نیز یک جایگزین مناسب برای مداخله برای ASD ثانویه است.

تشخیص ASD ممکن است با عبور مستقیم کاتتر از نقص تأیید شود. به موارد زیر توجه کنید:

• اندازه گیری های اشباع اکسیژن سریال می تواند برای تخمین بزرگی شانت استفاده شود
• در بیماران جوان، فشار قلب راست اغلب با وجود شانت بزرگ طبیعی است.
• اگر اشباع اکسیژن بالا در ورید اجوف فوقانی وجود داشته باشد یا اگر کاتتر مستقیماً از دهلیز راست وارد سیاهرگ ریوی شود، احتمال دارد نوع سینوسی وریدی باشد.
• بازگشت ناهنجار ورید ریوی جزئی معمولاً با نقص ورید سینوسی همراه است، اما ممکن است با نوع ostium secundum نیز همراه باشد.